DWSS Applications & Forms

General Use Applications & Forms
TITLE FORM UPDATED
Issue Resolution Form 6049-AG 01/29/2020
Issue Resolution Form - Spanish 6049-AGS 04/04/2019

Child Care

TITLE FORM UPDATED
Application for Child Care Assistance   2151-WC 02/25/2020
Solicitud de Asistencia de Cuidado de Niños   2151-WCS 01/01/2016

Energy Assistance

Food (SNAP) Applications & Forms 

TITLE FORM UPDATED
EBT Card Issuance Authorization   2321-EGB 02/25/2020
EBT Card Issuance Authorization (SPLW) 2321-EGBS 08/26/2019
Statement of Applicant/Recipient Designating Burial Funds   2006-EG 01/27/2020
Declaración del Solicitante/Beneficiario Designando Fondos de Entierro 2006-EGS 01/14/2019
SNAP Affidavit of Separate Household 2008-EF  01/14/2019
SNAP Declaración de Hogar Separado 2008-EFS 01/14/2019
Income from Farm Operations & Other Self-Employment Operation Worksheet 2011A  02/05/2020
Hoja de Cálculo de Ingresos de Operaciones Agrículas Y Trabajo Autónomo 2011A-S 01/14/2019
Self-Employment Worksheet 2011-EG 02/25/2020
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo 2011-EGS 01/14/2019
Insurance Policy Worksheet 2015-EG 02/05/2020
Banking/Loan Activity - Request for Information 2016-EG 02/25/2020
Financial Aid 2020-EF  01/28/2020
Public Law Certification 2022-EM 02/13/2020
VA Benefit Inquiry 2038-EE  01/28/2020
Earnings Verification 2074-EG 01/28/2020
Employer Payroll Statement 2074-EG-B 02/07/2020
Self-Employed/Tip Statement 2120-EG 02/25/2020
Declaración de Trabajador Autónomo/Propinas 2120-EGS 01/14/2019
Interface Consent 2179-EE  02/13/2020
Consentimiento de Interfaz Electrónico 2179-EES 01/14/2019
Voluntary Reduction, Withdrawal or Termination of Assistance 2248-EG 02/05/2020
La Reducción, Retirada O Terminación Voluntaria de Beneficios 2248-EGS 01/14/2019
Conference/Hearings 2254-EH 02/05/2020
Conferencias/Audiencias 2254-EHS 01/14/2019
Child Care Expense Verification Form 2329-EE  02/05/2020
Formulario de Verificación de Gastos de Cuidado de Niños 2329-EES 01/14/2019
Benefit Verification Inquiry 2339-EG 02/27/2020
Insufficient Information 2429-EEA  02/13/2020
Información Insuficiente 2429-EEAS 01/14/2019
Authorization for Release of Information 2451-EE  02/07/2020
Autorización de Divulgación de Información 2451-EES 01/14/2019
Rent/Household Composition 2488-EG 03/05/2020
Alquiler/Composición Hogar 2488-EGS 01/14/2019
Cash Contribution Verification 2506-EG 02/13/2020
Verificación de Contribución Monetaria 2506-EGS 01/14/2019
Information Needed to Process Your Application   2522-EE  05/24/2017
Información Necesaria Para Procesar Su Solicitud 2522-EES  02/07/2020
Medical Facility Information 2547-EG 01/28/2020
Información Sobre la Institución Medica 2547-EGS 01/14/2019
Change Report Form   2584-EG 01/28/2020
Forma para Reportar Cambios 2584-EGS  01/14/2019
Transfer/Disposal of Asset Notification 2601B  02/05/2020
Notificación de Transferencia/Disposición de Bienes 2601B-S 01/14/2019
Joint Ownership of Bank Account 2614-EE  01/31/2020
Cuenta Bancaria Conjunta 2614-EES 01/14/2019
Assessment and Documentation of Resources 2793-EM 02/25/2020
Evaluación Documentación de Recursos 2793-EMS 01/14/2019
Request for a Resource Assessment 2794-EM 01/29/2020
Petición de Evaluación de Recursos 2794-EMS 01/14/2019
Spousal Housing, Income and Resource Questionnaire 2796-EM 01/29/2020
Cuestionario de Vivienda, Ingresos Y Recursos del Cónyuge 2796-EMS 01/14/2019
Notification of Parental Financial Responsibility 2849-EM 02/13/2020
Notificación de Responsabilidad Financiera Parental 2849-EMS 01/14/2019
Application for Assistance   2905-EG 12/23/2015
Solicitud de Asistencia Pública   2905-EGS  12/23/2015
Discrimination Complaint Policy and Procedures 6513-AP 02/25/2020

Temporary Assistance for Needy Families (TANF)

TANF Applications & Forms
TITLE FORM UPDATED
EBT Card Issuance Authorization     2321-EGB 02/25/2020
EBT Card Issuance Authorization (SPLW) 2321-EGBS 08/26/2019
Statement of Applicant/Recipient Designating Burial Funds   2006-EG 01/27/2020
Declaración del Solicitante/Beneficiario Designando Fondos de Entierro   2006-EGS 01/14/2019
Income from Farm Operations & Other Self-Employment Operation Worksheet   2011A  02/05/2020
Hoja de Cálculo de Ingresos de Operaciones Agrículas Y Trabajo Autónomo   2011A-S 01/14/2019
Self-Employment Worksheet   2011-EG 02/25/2020
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo   2011-EGS 01/14/2019
Insurance Policy Worksheet   2015-EG 02/05/2020
Banking/Loan Activity - Request for Information   2016-EG 02/25/2020
Financial Aid   2020-EF  01/28/2020
Public Law Certification   2022-EM 02/13/2020
VA Benefit Inquiry   2038-EE  01/28/2020
Earnings Verification   2074-EG 01/28/2020
Employer Payroll Statement   2074-EG-B 02/07/2020
Self-Employed/Tip Statement   2120-EG 02/25/2020
Declaración de Trabajador Autónomo/Propinas   2120-EGS 01/14/2019
TANF Cash Benefits Program   2136-EE   01/29/2020
TANF Programas de Beneficios de Dinero   2136-EES  09/30/2013
Interface Consent   2179-EE 02/13/2020
Consentimiento de Interfaz Electrónico   2179-EES 01/14/2019
TANF Budget   2183-EE/A 01/31/2020
Voluntary Reduction, Withdrawal or Termination of Assistance   2248-EG 02/05/2020
La Reducción, Retirada O Terminación Voluntaria de Beneficios   2248-EGS 01/14/2019
Conference/Hearings 2254-EH 02/05/2020
Conferencias/Audiencias 2254-EHS 01/14/2019
Child Care Expense Verification Form   2329-EE 02/05/2020
Formulario de Verificación de Gastos de Cuidado de Niños   2329-EES 01/14/2019
Benefit Verification Inquiry   2339-EG 02/27/2020
Insufficient Information   2429-EEA 02/13/2020
Información Insuficiente   2429-EEAS 01/14/2019
Authorization to Release Information   2451-EE 02/07/2020
Autorización de Divulgación de Información   2451-EES 01/14/2019
Rent/Household Composition   2488-EG 03/05/2020
Alquiler/Composición Hogar   2488-EGS 01/14/2019
Cash Contribution Verification   2506-EG 02/13/2020
Verificación de Contribución Monetaria   2506-EGS 01/14/2019
Information Needed to Process Your Application   2522-EE 

05/24/2017

Información Necesaria Para Procesar Su Solicitud   2522-EES  02/07/2020
Medical Facility Information   2547-EG 01/28/2020
Información Sobre la Institución Medica   2547-EGS 01/14/2019
Change Report Form   2584-EG 01/28/2020
Forma para Reportar Cambios   2584-EGS  01/14/2019
TANF Stepparent/Responsible Parent/Temporary Resident Parent Deeming Budget   2596-EE  04/15/2019
Transfer/Disposal of Asset Notification   2601B 02/05/2020
Notificación de Transferencia/Disposición de Bienes   2601B-S 01/14/2019
Joint Ownership of Bank Account   2614-EE 01/31/2020
Cuenta Bancaria Conjunta   2614-EES 01/14/2019
Assessment and Documentation of Resources   2793-EM 02/25/2020
Evaluación Documentación de Recursos   2793-EMS 01/14/2019
Request for Resource Assessment   2794-EM 01/29/2020
Petición de Evaluación de Recursos   2794-EMS 01/14/2019
Spousal Housing, Income and Resource Questionnaire   2796-EM 01/29/2020
Cuestionario de Vivienda, Ingresos Y Recursos del Cónyuge   2796-EMS 01/14/2019
Notification of Parental Financial Responsibility   2849-EM 02/13/2020
Notificación de Responsabilidad Financiera Parental   2849-EMS 01/14/2019
Application for Assistance   2905-EG 12/23/2015
Solicitud de Asistencia Pública   2905-EGS  12/23/2015
Non-Custodial Parent (NCP) Form   2906-EG 02/13/2020
Formulario Sobre Padres Sin Custodia (NCP)   2906-EGS  01/14/2019
Discrimination Complaint Policy and Procedures   6513-AP 02/25/2020

Medical Programs

Medical Programs Applications & Forms
TITLE FORM UPDATED
Statement of Applicant/Recipient Designating Burial Funds 2006-EG 01/27/2020
Declaración del Solicitante/Beneficiario Designando Fondos de Entierro 2006-EGS 01/14/2019
Income from Farm Operations & Other Self-Employment Operation Worksheet 2011A  02/05/2020
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo 2011A-S 01/14/2019
Self-Employment Worksheet 2011-EG 02/25/2020
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo 2011-EGS 01/14/2019
Insurance Policy Worksheet 2015-EG 02/05/2020
Banking/Loan Activity - Request for Information 2016-EG 02/25/2020
Financial Aid 2020-EF  01/28/2020
Public Law Certification 2022-EM 02/13/2020
Parental Reimbursement Worksheet 2028-EE 03/03/2020
VA Benefit Inquiry 2038-EE  01/28/2020
MAABD Addendum 2059-EM 02/05/2020
MAABD Adenda 2059-EMS 01/14/2019
Parental Reimbursement Questionnaire 2069-EM 02/13/2020
Cuestionario de Reembolso Parental 2069-EMS 01/14/2019
Earnings Verification  2074-EG 01/28/2020
Employer Payroll Statement 2074-EG-B 02/07/2020
Medical Assistance Addendum 2110-EM 01/27/2020
Asistencia Médica - Adenda 2110-EMS 01/14/2019
Self-Employed/Tip Statement 2120-EG 02/25/2020
Declaración de Trabajador Autónomo/Propinas 2120-EGS 01/14/2019
Interface Consent 2179-EE  02/13/2020
Consentimiento de Interfaz Electrónico 2179-EES 01/14/2019
Voluntary Reduction, Withdrawal or Termination of Assistance 2248-EG 02/05/2020
La Reducción, Retirada O Terminación Voluntaria de Beneficios 2248-EGS 01/14/2019
Conference/Hearings 2254-EH 02/05/2020
Conferencias/Audiencias 2254-EHS 01/14/2019
Child Care Expense Verification Form 2329-EE  02/05/2020
Formulario de Verificación de Gastos de Cuidado de Niños 2329-EES 01/14/2019
Benefit Verification Inquiry 2339-EG 02/27/2020
Insufficient Information 2429-EEA  02/13/2020
Información Insuficiente 2429-EEAS 01/14/2019
Authorization for Release of Information 2451-EE  02/07/2020
Autorización de Divulgación de Información 2451-EES 01/14/2019
Request for Prior Medical Assistance 2468-EE  02/13/2020
Rent/Household Composition 2488-EG 03/05/2020
Alquiler/Composición Hogar 2488-EGS 01/14/2019
Cash Contribution Verification 2506-EG 02/13/2020
Verificación de Contribución Monetaria 2506-EGS 01/14/2019
Medical/Insurance Subrogation 2511-EE 01/14/2019
Subrogación Médica/de Seguro 2511-EES 01/14/2019
Information Needed to Process Your Application 2522-EE  05/24/2017
Información Necesaria Para Procesar Su Solicitud 2522-EES  02/07/2020
Medical Facility Information 2547-EG 01/28/2020
Información Sobre la Institución Medica 2547-EGS 01/14/2019
Change Report Form   2584-EG 01/28/2020
Forma para Reportar Cambios 2584-EGS  01/14/2019
Transfer/Disposal of Asset Notification 2601B 02/05/2020
Notificación de Transferencia/Disposición de Bienes 2601B-S 01/14/2019
Joint Ownership of Bank Account 2614-EE 01/31/2020
Cuenta Bancaria Conjunta 2614-EES 01/14/2019
Assessment and Documentation of Resources 2793-EM 02/25/2020
Evaluación Documentación de Recursos 2793-EMS 01/14/2019
Request for a Resource Assessment 2794-EM 01/14/2019
Petición de Evaluación de Recursos 2794-EMS 01/14/2019
Spousal Housing, Income and Resource Questionnaire 2796-EM 01/14/2019
Cuestionario de Vivienda, Ingresos Y Recursos del Cónyuge 2796-EMS 01/14/2019
Notification of Parental Financial Responsibility 2849-EM 02/13/2020
Notificación de Responsabilidad Financiera Parental 2849-EMS 01/14/2019
Application for Assistance 2905-EG 12/23/2015
Solicitud de Asistencia Pública 2905-EGS  12/23/2015
Application for Assistance-Medicaid, MAABD, SNAP 2920-EM 01/27/2020
Aplicacion Para Asistencia-Medicaid, MAABD, SNAP 2920-EMS  03/01/2011
MAABD Only Redetermination 2930-EM 11/01/2007
Redeterminacion Para MAABD 2930-EMS  11/01/2007
Application for Health Insurance 2960-EG 03/05/2020
Solicitud de Seguro de Salud 2960-EGS 03/15/2018
Application for Health Insurance-Additional Member 2961-EG 02/25/2020
Solicitud de Seguro de Salud-Miembros adicionales del Hogar   2961-EGS  08/29/2014
Application for Presumptive Eligibility for Medicaid 2990-EM 03/03/2020
Presumptive Eligibility Notice of Decision 2991-EM 02/13/2020
  Admit/Discharge/Death Notice   3058-SM  02/05/2020
Discrimination Complaint Policy and Procedure 6513-AP 02/25/2020