DWSS-Applications & Forms

 

General Use                    

TITLE

FORM

UPDATED

Issue Resolution Form 6049-AG 03/08/2019

Child Care
 
TITLE
FORM    UPDATED
Parental Reimbursement Worksheet 2028-EE  01/14/2019
Application for Child Care Assistance 2151-WC  09/30/2015
Solicitud de Asistencia de Cuidado de Niños 2151-WCS 01/01/2016

Food (SNAP)  
 
TITLE   FORM   UPDATED
EBT Card Issuance Authorization   2321-EGB 02/20/2018
EBT Card Issuance Authorization (SPLW) 2321-EGBS 02/20/2018
Statement of Applicant/Recipient Designating Burial Funds   2006-EG 01/14/2019
Declaración del Solicitante/Beneficiario Designando Fondos de Entierro 2006-EGS 01/14/2019
SNAP Affidavit of Separate Household 2008-EF  01/14/2019
SNAP Declaración de Hogar Separado 2008-EFS 01/14/2019
Income from Farm Operations & Other Self-Employment Operation Worksheet 2011A  01/14/2019
Hoja de Cálculo de Ingresos de Operaciones Agrículas Y Trabajo Autónomo 2011A-S 01/14/2019
Self-Employment Worksheet 2011-EG 01/14/2019
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo 2011-EGS 01/14/2019
Insurance Policy Worksheet 2015-EG 01/14/2019
Banking/Loan Activity - Request for Information 2016-EG 01/14/2019
Financial Aid 2020-EF  01/14/2019
Public Law Certification 2022-EM 01/14/2019
VA Benefit Inquiry 2038-EE  01/14/2019
Earnings Verification 2074-EG 01/14/2019
Employer Payroll Statement 2074-EG-B 01/14/2019
Self-Employed/Tip Statement 2120-EG 01/14/2019
Declaración de Trabajador Autónomo/Propinas 2120-EGS 01/14/2019
Interface Consent 2179-EE  01/14/2019
Consentimiento de Interfaz Electrónico 2179-EES 01/14/2019
Voluntary Reduction, Withdrawal or Termination of Assistance 2248-EG 01/14/2019
La Reducción, Retirada O Terminación Voluntaria de Beneficios 2248-EGS 01/14/2019
Conference/Hearings 2254-EH 01/14/2019
Conferencias/Audiencias 2254-EHS 01/14/2019
Child Care Expense Verification Form 2329-EE  01/14/2019
Formulario de Verificación de Gastos de Cuidado de Niños 2329-EES 01/14/2019
Benefit Verification Inquiry 2339-EG 05/24/2017
Insufficient Information 2429-EEA  01/14/2019
Información Insuficiente 2429-EEAS 01/14/2019
Authorization for Release of Information 2451-EE  01/14/2019
Autorización de Divulgación de Información 2451-EES 01/14/2019
Rent/Household Composition 2488-EG 01/14/2019
Alquiler/Composición Hogar 2488-EGS 01/14/2019
Cash Contribution Verification 2506-EG 01/14/2019
Verificación de Contribución Monetaria 2506-EGS 01/14/2019
Information Needed to Process Your Application   2522-EE  05/24/2017
Información Necesaria Para Procesar Su Solicitud 2522-EES  05/24/2017
Medical Facility Information 2547-EG 01/14/2019
Información Sobre la Institución Medica 2547-EGS 01/14/2019
Change Report Form   2584-EG 01/14/2019
Forma para Reportar Cambios 2584-EGS  01/14/2019
Transfer/Disposal of Asset Notification 2601B  01/14/2019
Notificación de Transferencia/Disposición de Bienes 2601B-S 01/14/2019
Joint Ownership of Bank Account 2614-EE  01/14/2019
Cuenta Bancaria Conjunta 2614-EES 01/14/2019
Assessment and Documentation of Resources 2793-EM 01/14/2019
Evaluación Documentación de Recursos 2793-EMS 01/14/2019
Request for a Resource Assessment 2794-EM 01/14/2019
Petición de Evaluación de Recursos 2794-EMS 01/14/2019
Spousal Housing, Income and Resource Questionnaire 2796-EM 01/14/2019
Cuestionario de Vivienda, Ingresos Y Recursos del Cónyuge 2796-EMS 01/14/2019
Notification of Parental Financial Responsibility 2849-EM 01/14/2019
Notificación de Responsabilidad Financiera Parental 2849-EMS 01/14/2019
Application for Assistance   2905-EG 12/23/2015
Solicitud de Asistencia Pública   2905-EGS  12/23/2015
Discrimination Complaint Policy and Procedures 6513-AP 12/01/2016

Temporary Assistance for Needy Families (TANF) 
 
TITLE
FORM    UPDATED
EBT Card Issuance Authorization   2321-EGB 02/20/2018
EBT Card Issuance Authorization (SPLW) 2321-EGBS 02/20/2018
Statement of Applicant/Recipient Designating Burial Funds 2006-EG 01/14/2019
Declaración del Solicitante/Beneficiario Designando Fondos de Entierro 2006-EGS 01/14/2019
Income from Farm Operations & Other Self-Employment Operation Worksheet 2011A  01/14/2019
Hoja de Cálculo de Ingresos de Operaciones Agrículas Y Trabajo Autónomo 2011A-S 01/14/2019
Self-Employment Worksheet 2011-EG 01/14/2019
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo 2011-EGS 01/14/2019
Insurance Policy Worksheet 2015-EG 01/14/2019
Banking/Loan Activity - Request for Information 2016-EG 01/14/2019
Financial Aid 2020-EF  01/14/2019
Public Law Certification 2022-EM 01/14/2019
VA Benefit Inquiry 2038-EE  01/14/2019
Earnings Verification 2074-EG 01/14/2019
Employer Payroll Statement 2074-EG-B 01/14/2019
Self-Employed/Tip Statement 2120-EG 01/14/2019
Declaración de Trabajador Autónomo/Propinas 2120-EGS 01/14/2019
TANF Cash Benefits Program 2136-EE   09/30/2013
TANF Programas de Beneficios de Dinero 2136-EES  09/30/2013
Interface Consent 2179-EE 01/14/2019
Consentimiento de Interfaz Electrónico 2179-EES 01/14/2019
TANF Budget 2183-EE/A 04/26/2017
Voluntary Reduction, Withdrawal or Termination of Assistance 2248-EG 01/14/2019
La Reducción, Retirada O Terminación Voluntaria de Beneficios 2248-EGS 01/14/2019
Conference/Hearings 2254-EH 01/14/2019
Conferencias/Audiencias 2254-EHS 01/14/2019
Child Care Expense Verification Form 2329-EE 01/14/2019
Formulario de Verificación de Gastos de Cuidado de Niños 2329-EES 01/14/2019
Benefit Verification Inquiry 2339-EG 05/24/2017
Insufficient Information 2429-EEA 01/14/2019
Información Insuficiente 2429-EEAS 01/14/2019
Authorization to Release Information 2451-EE 01/14/2019
Autorización de Divulgación de Información 2451-EES 01/14/2019
Rent/Household Composition 2488-EG 01/14/2019
Alquiler/Composición Hogar 2488-EGS 01/14/2019
Cash Contribution Verification 2506-EG 01/14/2019
Verificación de Contribución Monetaria 2506-EGS 01/14/2019
Information Needed to Process Your Application 2522-EE 

05/24/2017

Información Necesaria Para Procesar Su Solicitud 2522-EES  05/24/2017
Medical Facility Information 2547-EG 01/14/2019
Información Sobre la Institución Medica 2547-EGS 01/14/2019
Change Report Form 2584-EG 01/14/2019
Forma para Reportar Cambios  2584-EGS  01/14/2019
TANF Stepparent/Responsible Parent/Temporary Resident Parent Deeming Budget 2596-EE  03/26/2013
Transfer/Disposal of Asset Notification 2601B 01/14/2019
Notificación de Transferencia/Disposición de Bienes 2601B-S 01/14/2019
Joint Ownership of Bank Account 2614-EE 01/14/2019
Cuenta Bancaria Conjunta 2614-EES 01/14/2019
Assessment and Documentation of Resources 2793-EM 01/14/2019
Evaluación Documentación de Recursos 2793-EMS 01/14/2019
Request for Resource Assessment 2794-EM 01/14/2019
Petición de Evaluación de Recursos 2794-EMS 01/14/2019
Spousal Housing, Income and Resource Questionnaire 2796-EM 01/14/2019
Cuestionario de Vivienda, Ingresos Y Recursos del Cónyuge 2796-EMS 01/14/2019
Notification of Parental Financial Responsibility 2849-EM 01/14/2019
Notificación de Responsabilidad Financiera Parental 2849-EMS 01/14/2019
Application for Assistance   2905-EG 12/23/2015
Solicitud de Asistencia Pública 2905-EGS  12/23/2015
Non-Custodial Parent (NCP) Form 2906-EG 01/14/2019
Formulario Sobre Padres Sin Custodia (NCP) 2906-EGS  01/14/2019
Discrimination Complaint Policy and Procedures 6513-AP 12/01/2016

Medical Programs   
 
TITLE
FORM    UPDATED
Statement of Applicant/Recipient Designating Burial Funds 2006-EG 01/14/2019
Declaración del Solicitante/Beneficiario Designando Fondos de Entierro 2006-EGS 01/14/2019
Income from Farm Operations & Other Self-Employment Operation Worksheet 2011A  01/14/2019
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo 2011A-S 01/14/2019
Self-Employment Worksheet 2011-EG 01/14/2019
Hoja de Cálculo para El Trabajador Autónomo 2011-EGS 01/14/2019
Insurance Policy Worksheet 2015-EG 01/14/2019
Banking/Loan Activity - Request for Information 2016-EG 01/14/2019
Financial Aid 2020-EF  01/14/2019
Public Law Certification 2022-EM 05/24/2017
VA Benefit Inquiry 2038-EE  01/14/2019
MAABD Addendum 2059-EM 01/14/2019
MAABD Adenda 2059-EMS 01/14/2019
Parental Reimbursement Questionnaire 2069-EM 01/14/2019
Cuestionario de Reembolso Parental 2069-EMS 01/14/2019
Earnings Verification  2074-EG 01/14/2019
Employer Payroll Statement 2074-EG-B 01/14/2019
Medical Assistance Addendum 2110-EM 01/14/2019
Asistencia Médica - Adenda 2110-EMS 01/14/2019
Self-Employed/Tip Statement 2120-EG 01/14/2019
Declaración de Trabajador Autónomo/Propinas 2120-EGS 01/14/2019
Interface Consent 2179-EE  01/14/2019
Consentimiento de Interfaz Electrónico 2179-EES 01/14/2019
Voluntary Reduction, Withdrawal or Termination of Assistance 2248-EG 01/14/2019
La Reducción, Retirada O Terminación Voluntaria de Beneficios 2248-EGS 01/14/2019
Conference/Hearings 2254-EH 01/14/2019
Conferencias/Audiencias 2254-EHS 01/14/2019
Child Care Expense Verification Form 2329-EE  01/14/2019
Formulario de Verificación de Gastos de Cuidado de Niños 2329-EES 01/14/2019
Benefit Verification Inquiry 2339-EG 05/24/2017
Insufficient Information 2429-EEA  01/14/2019
Información Insuficiente 2429-EEAS 01/14/2019
Authorization for Release of Information 2451-EE  01/14/2019
Autorización de Divulgación de Información 2451-EES 01/14/2019
Request for Prior Medical Assistance 2468-EE  04/01/1980
Rent/Household Composition 2488-EG 01/14/2019
Alquiler/Composición Hogar 2488-EGS 01/14/2019
Cash Contribution Verification 2506-EG 01/14/2019
Verificación de Contribución Monetaria 2506-EGS 01/14/2019
Medical/Insurance Subrogation 2511-EE 01/14/2019
Subrogación Médica/de Seguro 2511-EES 01/14/2019
Information Needed to Process Your Application 2522-EE  05/24/2017
Información Necesaria Para Procesar Su Solicitud 2522-EES  05/24/2017
Medical Facility Information 2547-EG 01/14/2019
Información Sobre la Institución Medica 2547-EGS 01/14/2019
Change Report Form   2584-EG 01/14/2019
Forma para Reportar Cambios 2584-EGS  01/14/2019
Transfer/Disposal of Asset Notification 2601B 01/14/2019
Notificación de Transferencia/Disposición de Bienes 2601B-S 01/14/2019
Joint Ownership of Bank Account 2614-EE 01/14/2019
Cuenta Bancaria Conjunta 2614-EES 01/14/2019
Assessment and Documentation of Resources 2793-EM 01/14/2019
Evaluación Documentación de Recursos 2793-EMS 01/14/2019
Request for a Resource Assessment 2794-EM 01/14/2019
Petición de Evaluación de Recursos 2794-EMS 01/14/2019
Spousal Housing, Income and Resource Questionnaire 2796-EM 01/14/2019
Cuestionario de Vivienda, Ingresos Y Recursos del Cónyuge 2796-EMS 01/14/2019
Notification of Parental Financial Responsibility 2849-EM 01/14/2019
Notificación de Responsabilidad Financiera Parental 2849-EMS 01/14/2019
Application for Assistance 2905-EG 12/23/2015
Solicitud de Asistencia Pública 2905-EGS  12/23/2015
Application for Assistance-Medicaid, MAABD, SNAP 2920-EM 03/01/2011
Aplicacion Para Asistencia-Medicaid, MAABD, SNAP 2920-EMS  03/01/2011
MAABD Only Redetermination 2930-EM 11/01/2007
Redeterminacion Para MAABD 2930-EMS  11/01/2007
Application for Health Insurance 2960-EG 03/15/2018
Solicitud de Seguro de Salud 2960-EGS 03/15/2018
Application for Health Insurance-Additional Member 2961-EG 08/29/2014
Solicitud de Seguro de Salud-Miembros adicionales del Hogar   2961-EGS  08/29/2014
Presumptive Eligibility Notice of Decision 2991-EM 07/26/2018
 Admit/Discharge/Death Notice   3058-SM  08/01/2003
Discrimination Complaint Policy and Procedure 6513-AP 12/01/2016